临床标本微生物检验概述-检验之韵
本章要点：1.临床标本细菌检验的基本程序2.各种类型的感染（1）血液感染、（2）中枢神经系统感染、（3）呼吸道感染、（4）尿路感染、（5）消化道感染、（6）性传播疾病、（7）创伤和外科感染常见病原微生物；标本采集；检验方法；结果报告及临床意义。
一、临床标本细菌检验的基本程序
二、各种类型的感染（一）血液感染正常人的血液是无菌的。菌血症是指在血液中可检测到细菌，包括一过性和持续性在血中存在。脓毒血症是指细菌侵入血液有全身性炎症反应的表现。为诊断菌血症或脓血毒症时采集血液进行微生物检查。1.常见病原菌
革兰阳性
革兰阴性
球菌
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A、B群链球菌、肺炎链球菌、肠球菌、草绿色链球菌
脑膜炎奈瑟菌、卡他布兰汉菌
杆菌
产单核细胞李斯特菌、炭疽杆菌、结核分枝 杆菌、产气荚膜梭菌
大肠埃希菌、伤寒、副伤寒沙门菌、克雷伯菌、沙雷 菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、气单胞菌、流感嗜血 杆菌、布鲁菌属、嗜肺军团菌、类杆菌
真菌
假丝酵母菌、曲霉菌、隐球菌、球孢子菌
2.标本采集（1）采血时间和频率　一般在病人发热初期或高峰期采集，或根据不同的发热情况在未用抗生素前采集。但怀疑细菌性心内膜炎时，血培养不少于三次。（2）采血量　一般为静脉采血，成人采血量10～20ml，儿童3～5ml，婴儿1～2ml。（3）床边直接注入血液培养基，否则用聚苯乙烯磺酸钠（SPS），抗凝剂送检，不得用EDTA、枸橼酸钠抗凝。3.微生物分离培养和鉴定（1）培养基的选择　为提高阳性率通常先用增菌培养基培养。用自动血培养分析仪时选用相应的血培养瓶，如需氧+厌氧宝丽亚，需氧+高渗等。（2）分离和鉴定　当观察有细菌生长时或血培养仪阳性报警时，应及时作如下检验：①涂片染色镜检，结果及时与临床联系；②转种血平板、巧克力平板、厌氧血平板或其他特殊培养基等分离培养纯菌再进行鉴定；③同时做药敏试验，结果及时报告临床作治疗。
4.报告方式阴性结果：7d报告无细菌生长。疑为亚急性细菌性心内膜炎、布鲁菌病、厌氧菌血症、真菌血症时，血培养至少连续培养2～3周，仍无细菌生长者可报告为阴性。三级报告制度：一般是指直接涂片报告（当天），电话或口头及纸质的中级报告（送检次日），正式报告（终末报告）。
（二）中枢神经系统感染1.常见病原微生物
革兰阳性菌
革兰阴性菌
病毒
真菌及其他
葡萄球菌
脑膜炎奈瑟菌
乙型脑炎病毒
新生隐球菌
肺炎链球菌
卡他莫拉菌
柯萨奇病毒
假丝酵母菌
草绿色链球菌
流感嗜血杆菌
脊髓灰质炎病毒
钩端螺旋体
A群链球菌
肠杆菌科细菌
新肠道病毒68-71型
B群链球菌
不发酵菌
结核分枝杆菌
类杆菌
狂犬病毒
产单核李斯特菌消化链球菌
2.标本采集 用药前，无菌操作腰穿方法采集2～3ml，盛于无菌试管常温下立即送检。天冷时保温，不可冰箱保存都宝路女包。纯菜用于病毒检测时应冷藏送检。3.检验方法（1）涂片镜检　离心3000r/min，15min。革兰染色、抗酸染色、墨汁染色等。采用电镜检查病毒颗粒。（2）分离培养　5g/L葡萄糖增菌肉汤、血平板、中国蓝琼脂平板或麦康凯琼脂平板、巧克力平板综琼瑶之云华。结核菌接种罗-琴培养基。真菌培养接种沙氏培养基。病毒培养常用动物接种、鸡胚接种、细胞培养。（3）血清学检测可直接检测抗原。4.临床意义 细菌性脑膜炎是中枢神经系统感染的常见类型。真菌性脑膜炎最常见于隐球菌脑膜炎，其他的真菌性脑膜炎如白假丝酵母、球孢子性脑膜炎日渐增多，特别是免疫功能低下和恶性疾病患者易发鬼龙仙尊。流行性乙型脑炎可获得持久免疫力，再次发病者极少见。肠道病毒对中枢神经系统的危害性逐渐引起人们的关注和重视。
（三）呼吸道感染1.呼吸道：按解剖结构分为上呼吸道和下呼吸道。上呼吸道感染主要指喉及喉以上的呼吸道感染。下呼吸道感染主要指气管、支气管和肺的感染。2.常见病原微生物
革兰阳性
革兰阴性
球菌
葡萄球菌，肺炎链球菌，化脓性链球菌，肠 球菌
卡他莫拉菌，脑膜炎奈瑟菌
杆菌
白喉棒状杆菌，结核分枝杆菌，炭疽芽胞 杆菌
流感嗜血杆菌，大肠埃希菌，克雷伯菌，铜绿假单 胞菌oxelo，肺炎支原体，军团菌，百日咳杆菌
真菌
白假丝酵母菌，隐球菌，曲霉菌，毛霉菌
病毒
流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，腺病毒，麻疫病毒，巨细胞病毒
3.标本采集（1）采集方法①上呼吸道：常采用鼻咽拭子，用可弯曲的拭子，在鼻咽腔转动数次采集标本，置运输培养基中送检。在扁桃体部位、咽后壁及口腔内炎症、溃疡或渗出部位采样时，应先用清水漱口，再采集标本。②下呼吸道：常采用自然咳痰法、支气管镜采集、胃内采集、咽拭子。清晨第一口痰为宜奎罗伊，最好在用抗菌药物前采集，必须先用清水漱口，避免唾液混入。（2）立即送检。
4.检验方法（1）涂片：检查细菌常用革兰染色、抗酸染色。检查隐球菌采用墨汁染色，军团菌、支原体、病毒等可用免疫荧光抗体染色。痰涂片、革兰染色还可用于判定痰标本的质量。以白细胞＞25个/低倍视野，而鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野为合格标本苍崎青子。曹小小（2）分离培养①痰标本的前处理一般是用无菌生理盐水将痰洗净，再加入胰酶溶液使痰均质化。②普通细菌培养采用血平板、中国蓝琼脂平板或麦康凯琼脂平板、巧克力平板。其他细菌、真菌和病毒的培养选用相应的培养基。
5.临床意义：下呼吸道的痰在咳出时常会带有口腔的正常菌群，故注意采集合格的下呼吸道标本，以提高检出率和阳性的正确率。在医院感染中，一些条件致病菌和耐药菌成为医院内肺炎的主要致病菌。真菌性肺炎多为条件致病性真菌感染，常见的以白假丝酵母菌为主。
（四）尿路感染可分为上尿路感染（主要有肾盂肾炎）和下尿路感染（主要有膀胱炎和尿道炎）。1.常见病原微生物
革兰阳性
革兰阴性
球菌
葡萄球菌属，肠球菌，化脓性链球菌
淋病奈瑟菌
杆菌
结核分枝杆菌
大肠埃希菌，肠杆菌，非发酵菌，变形杆菌，沙门菌，沙雷菌，阴道加德纳菌，布鲁菌属,克雷伯菌
其他
真菌、厌氧菌
2.标本采集（1）采集时间　一般为晨尿；在应用抗菌药物之前收集。（2）采集方法　清洁中段尿；肾盂尿采集法；膀胱穿刺法；导尿法。最好用导尿管收集尿液。目前常采用中段尿，采集标本前要用肥皂水或碘附清洗外阴（女性）或阴茎头（男性）。必要时采取膀胱穿刺法收集尿液。如作结核杆菌检查可收集晨尿（连续三次）。（3）注意事项　严格进行无菌操作，尽量避免污染菌，立即送检，不超过1h，尿中不得加任何防腐剂和消毒剂。3.分离培养（1）培养基的选择：普通细菌选用血平板、中国蓝琼脂平板或麦康凯琼脂平板。特殊细菌使用特殊、选择培养基。如L型菌-高渗、结核菌-罗氏培养基、淋菌-巧克力平板、Thayer-Martin培养基。（2）尿细菌定量培养
4.结果报告（1）阴性　一般细菌48h无细菌生长。（2）阳性　菌落计数、鉴定及药敏结果。G－杆菌＞105cfu/ml；G＋球菌＞104cfu/ml，有诊断意义。＜104cfu/ml，多为污染。104～105cfu/ml，可疑阳性。
（五）消化道感染消化道感染常见于细菌性痢疾，细菌性食物中毒，消化道溃疡，胃肠炎等。1.常见病原微生物
肠毒素为主的病原菌
侵袭性为主的病原菌
病毒
金黄色葡萄球菌，霍乱弧菌，志贺菌属，大肠埃希菌（ETEC、EHEC、EAEC），产气荚膜梭 菌，艰难梭菌
沙门菌属，志贺菌属，大肠埃希 菌（EPEC、EIEC）,小肠结肠炎耶尔森菌，副溶血弧菌海芋恋吉他谱，结核分枝 杆菌，白假丝酵母菌
轮状病毒，埃可病毒，Norwolk病毒，腺病毒
2.标本采集与运送（1）采集时间：急性期、尽量在用药前采集。（2）采集方法：自然排便采集法、直肠拭子。取含脓血或黏液的粪便置清洁容器中送检。排便困难者九鼎记续集，可用直肠拭子采样。标本不能及时接种时，应在标本中加保护剂或用相应的运输培养基。传染性腹泻病人，一般应连续作三次培养以明确诊断，治疗后亦应连续作三次培养，以明确治疗效果。3.分离培养培养基的选择：普通致病菌如沙门菌、志贺菌等可选用SS琼脂平板、中国蓝琼脂平板或麦康凯琼脂平板。特殊细菌如弯曲菌、弧菌、厌氧菌等选择相应的选择性培养基花飞满城春。病毒可用细胞培养。
4.临床意义感染性腹泻由多种病原体感染所致。消化性溃疡由幽门螺杆菌感染引起。轮状病毒常引起幼儿腹泻，腺病毒是引起儿童腹泻的主要病原，还可引起成人腹泻，埃可病毒常引起婴幼儿腹泻；Norwolk病毒常感染成人和大龄儿童。
（六）常见性传播疾病及其病原体1.梅毒　梅毒螺旋体。 2.淋病　淋病奈瑟菌。 3.软下疳　杜克嗜血杆菌。 4.性病淋巴肉芽肿　沙眼衣原体性病淋巴肉芽肿生物亚种。5.细菌性阴道病　阴道加特纳菌和类杆菌等厌氧菌大量生长繁殖所致的混合性感染。6.非淋菌性尿道炎、阴道炎、宫颈炎、前列腺炎、附睾炎、直肠炎等主要由沙眼衣原体、支原体等感染引起。7.尖锐湿疣　人乳头瘤病毒（HPV）。8.生殖器疱疹　人类单纯疱疹病毒2型（HSV-2）。
（七）创伤和外科感染1.常见病原菌
革兰阳性
革兰阴性
球菌
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓性链 球菌、肺炎链球菌、肠球菌、消化链球菌
脑膜炎奈瑟菌、卡他布兰汉菌
杆菌
炭疽杆菌、结核分枝杆菌、产气荚膜杆菌、非结核分枝杆菌、破伤风梭菌
大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、类杆菌、梭杆菌
其他
放线菌（衣氏放线菌、诺卡菌）
2.标本采集组织创伤用拭子采集标本，创伤范围大时，应多部位采集标本送检；施行清创术时，可选择合适部位采集标本送检；骨髓炎病人应取骨髓活检标本，如损害部位已形成窦道，可采取窦道引流液；脓肿时取内部脓汁及脓肿壁标本。3.临床意义：由创伤、手术、侵入性器械操作等外科治疗引起的感染最为常见。外伤性创伤感染以葡萄球菌和链球菌多见，放线菌、结核分枝杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌也常见，且易发生混合感染。深部创伤易引起破伤风和气性坏疽。烧伤创面以革兰阴性杆菌最常见，次为革兰阳性球菌感染。急性化脓性骨关节炎常由金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌感染所致。慢性化脓性骨关节炎、慢性骨髓炎常由结核分枝杆菌引起，葡萄球菌、链球菌也常见。放线菌多引起内源性感染。
【习题】
血培养的培养基中常用的抗凝剂为A.EDTA-K2 B.肝素 C.聚茴香脑磺酸钠（SPS）D.枸橼酸钠 E.EDTA-Na2
『正确答案』C
【习题】
标本采集一般原则，不包括A.早期采集 B.无菌采集 C.采集适量标本D.根据目的菌的特殊性选择采集方法E.每天清晨采集
『正确答案』E
【习题】
痰液标本的前处理是先将痰液洗净，一般用A.生理盐水 B.5%乙醇 C.5%乙醚D.5%丙酮 E.1%盐酸
『正确答案』A
【习题】
脑脊液标本革兰染色检查发现G－双球菌，该菌可能为A.真菌B.葡萄球菌 C.脑膜炎奈瑟氏菌D.肺炎链球菌 E.淋病奈瑟菌
『正确答案』C
【习题】
中段尿细菌计数确定泌尿系统感染有诊断意义的是A.G－杆菌　104cfu/ml、G＋球菌　103cfu/mlB.G－杆菌　103cfu/ml、G＋球菌　103cfu/ml C.G－杆菌　102cfu/ml、G＋球菌　103cfu/mlD.G－杆菌　105cfu/ml、G＋球菌　104cfu/mlE.G－杆菌　103cfu/ml、G＋球菌　102cfu/ml
『正确答案』D