临证｜柴胡剂治疗胆汁返流性食管炎一案-潜心斋医学求是
柴胡剂
治疗胆汁返流性食管炎一案
壹
病案
谢某，女羽婷，66岁，马鞍山人。2018.03.04初诊。
主诉：口苦伴食道灼热疼痛4年
患者2000年出现肢体关节疼痛，于当地诊断为“类风湿关节炎”，服中药（诉多为虫类药）半年莞莞类卿，关节疼痛基本消失，却出现胃脘不舒。4年前出现口苦、食道灼热疼痛，查胃镜示胆汁返流性食管炎（报告未见），间断服药，时轻时重。
刻下：口苦谌洪果，食道灼热疼痛，咽干痛，舌尖疼痛；右半身疼痛时作，受凉后明显；胃痛时作，不能食凉，右足凉至膝；夜间胆区疼痛而寐不佳；大便偏干，日行1次，排便困难；小便调；纳食一般，不能食荤；舌质淡紫，苔黄腻；脉实。BP：140/95mmHg。
少阳阳明合病。
柴 胡15炒黄芩10法半夏15 赤芍12
炒枳实20苏梗12 香附12 佛手6
香橼皮10金钱草15苍术6 生姜4片
炙甘草3
五剂，水煎服，日一剂。
2018.03.18复诊：药后症减，后因故停药，诸症又作杜斯琦。刻下：食道灼热疼痛，口苦时作，夜甚；咽喉干痛；右半身疼痛，受凉及夜间明显；胆区隐痛时作；不能食凉、食荤，平素怕冷；舌质隐紫冬眠卡，苔白厚腻罩黄；脉沉，稍弱。BP：133/85mmHg。
上方加减。
柴 胡15炒黄芩10 法半夏15 赤芍12
炒枳实20金钱草20 苏梗12 香附12
香橼皮10白豆蔻10 丁香10油松节15
延胡索20生 姜4片炙甘草3
七剂，水煎服，日一剂。
2018.03.25复诊：药后口苦、胆区疼痛缓解，下肢疼痛减轻，大便顺畅，偶尔便稀；右侧肢体麻木疼痛，夜间口苦、咽干明显，食道仍灼热疼痛，舌根有麻木感；舌质淡红，苔黄腻；脉沉紧，不耐重按。
柴胡15 炒黄芩10 法半夏15太子参12
枳 壳15 百 合12苏 梗12 香 附15
香橼皮10 羌独活各12 威灵仙15玄胡12
乌 梅 6 桂 枝12生 姜3片炙甘草3
七剂，水煎服，日一剂。
2018.04.15复诊：药后右侧肢体麻木疼痛基本消失，精力较前明显好转；夜间口苦、食道灼热疼痛、舌根麻木时做勿扰警告 ，白天已如常；多梦，夜寐欠安；口唇稍干；舌质淡红，苔白；脉沉紧。
柴 胡15 炒黄芩10 法半夏15 太子参12
枳 壳12 苏 梗15 香 附12 香橼皮12
百 合12 朱茯神15 桂 枝12 大 枣3枚
生 姜3片 炙甘草3
七剂，水煎服，日一剂。
今日电话告知已无明显不适，遂停药。
贰
按语
《伤寒论》：“少阳之为承欢格格病，口苦咽干目眩也”。又言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一症便是，不必悉具”。患者口苦，咽喉干痛，结合大便偏干、排便困难，脉实，辨为少阳阳明合病，首诊予大柴胡汤加减。脉实，去枣；胆区疼痛时作，加苏梗、香附、佛手、香橼皮疏肝理气，金钱草疏肝利胆。
二诊见效，效不更方，原方加减。患者苔白腻罩黄，加白豆蔻、公丁香温化寒湿；肢体麻木疼痛，加油松节、延胡索通络止痛。
三诊阳明肠腑已通，少阳证仍在，脉有紧象，是太少合并，邪有外出之象，予柴胡桂枝汤，芍药寒凉，去之仙界走私大鳄。右侧肢体麻木疼痛，加羌独活、威灵仙、延胡索祛风通络止痛。为防其辛散太过，稍佐乌梅收涩敛肝。
四诊白昼已基本正常，夜间时有口苦、食道灼热疼痛、舌根麻木等症，亦与少阳证“休作有时”相合，脉紧，仍是太少合病老纪传奇，病机未变，多梦、夜寐不安西秦人才网，加朱茯神宁心安神。
叁
求是
近日查阅文献，发现黄煌教授临床中亦经常使用大柴胡汤治疗胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等病症，并指出，大柴胡汤应用指证有：（1）体格健壮；（2）进食后腹胀或加重、气喘；（3）上腹部按压硬满疼痛（心下按之满痛者）；（4）夜间发生者居多。顿觉开朗。但也不可拘泥，该患三诊、四诊时阳明腑实已不显，脉有虚象，故改从少阳论治。
大柴胡汤是小柴胡汤去参，加枳、芍、黄（一说无大黄）而成，是少阳枢机不利同时又兼阳明腑实之证，故临床凡见少阳病症和胃肠不通诸症者皆可考虑应用。
此案经治火工弟子，虽然诸症基本消失，但患者未查胃镜，没有影像学支持；其次，大柴胡汤证按诊很重要，却忽略了；另外，诊治过程中，几次加苏梗、香附等药，意在加强理气之功，却也有碍原方作用方向之虞。前后治疗前后近一月高迪瓦，周期亦有些长，其远期疗效还有待进一步观察橡子树。
敬请批评指正！刘虞佳
君火布阳贵潜沉，坎离既济铸基根。
医道漫索寻常事，求真求是求本心。
读好书，做好人，看好病智慧珠拼盘，写好文